3M™ Clinical Risk Groups (CRGs)

El desarrollo de los CRGs se vio muy influido por el éxito de pago por hospitalización de pacientes de Medicare utilizando GRDs, implementados por primera vez en 1983. Mientras que la unidad de análisis de los GRDs son las estancias en hospital, la unidad de análisis de los CRGs son los individuos de una población. La diferencia entre los GRDs y CRGs radica en que los primeros clasifican un encuentro en un momento del tiempo, y los CRGs clasifican al individuo y su estado de salud a lo largo del tiempo.

Una segunda distinción es que los GRDs son asignados después de que el servicio haya concluido, retrospectivamente. Sin embargo, los CRGs pueden asignarse tanto de manera prospectiva como en retrospectiva. Si se aplican de manera prospectiva, los CRGs se utilizan para predecir el la utilización y el gasto de los recursos sanitarios en un periodo de tiempo que aún no ha ocurrido. De manera retrospectiva, los CRGs se usan para ajustar el riesgo por el uso y gasto de los recursos sanitarios en un periodo de tiempo ya pasado.

3M lanzó por primera vez los CRGs en el 2000. La metodología se publicó en la prestigiosa revista Medical Care en 2004. En 2006, el gobierno de EE. UU. otorgó a 3M una patente para los CRGs. En 2008, el estado de Nueva York adoptó los CRG para calcular las tasas de pago de capitación para las Organizaciones de Cuidados Administrados (MCOs) de Medicaid. Los 3M CRG v2.0 se lanzaron en 2016 y los CRG v2.1 en 2018. En v2.1, hay 392 grupos básicos de CRG y aproximadamente 1470 grupos de riesgo total, incluidos los niveles de gravedad (el recuento difiere ligeramente según los modelos prospectivo o retrospectivo). Por ejemplo, 3M CRG 70602 se usa para una persona con insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El primer dígito indica que esta persona se encuentra en el Grupo 7 de Estado de Salud, Enfermedad Crónica Dominante en Tres o Más Sistemas de Órganos. Hay nueve grupos de estado de salud, que van desde el grupo 1 (sano/no usuario) al grupo 9 para condiciones catastróficas como diálisis renal y trasplantes de órganos importantes. Los siguientes tres dígitos (060) indican que este paciente tiene una combinación de insuficiencia cardíaca, diabetes y EPOC, y también puede tener otras afecciones. El dígito final (2) indica que de todas las personas del CRG base 7060, ese individuo tiene gravedad 2. Para la mayoría de los CRG base crónicos, hay cuatro o seis niveles de gravedad.

Para cada CRG, el peso relativo indica los gastos sanitarios típicos para ese CRG en relación con el individuo promedio de la población. Por ejemplo, 3M calculó un peso relativo de 3M CRG 70602 de 8,1364, lo que indica que los individuos en este CRG son aproximadamente ocho veces más caros que el promedio. Debemos tener en cuenta que los licenciatarios de los CRGs son responsables de elegir o calcular los pesos relativos que sean apropiados para su población y propósito.

Los 3M CRGs son muy flexibles, cuentan con hasta 1470 CRGs individuales y nueve Grupos de estado de salud. Para permitir que los analistas y otros licenciatarios adapten la metodología 3M CRGs a sus necesidades específicas, 3M proporciona tres niveles de 3M CRG agregados (ACRG).

Un equipo de médicos, analistas de datos, nosólogos, programadores y economistas de 3M mantienen la lógica de los 3M CRGs. La lógica es propiedad de 3M pero está disponible para que los licenciatarios la vean en un manual de definiciones online. La metodología se actualiza anualmente para reflejar los cambios de códigos, así como las mejoras de 3M a la lógica clínica de los CRGs.